Ya en su Observación General Nº 14 sobre el derecho al nivel más alto posible de salud (2000), el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales abordó, en parte, el tema de la salud sexual y reproductiva. Pero debido a las continuas y graves violaciones de este derecho, el comité ha considerado necesario abordar la cuestión en una observación general aparte.
El derecho a la salud sexual y reproductiva es una parte integral del derecho a la salud consagrado en el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. La aprobación del ‘Programa de Acción’ de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo en 1994 puso de relieve los problemas de salud sexual y reproductiva en el marco de los derechos humanos. Desde entonces, las normas de derechos humanos internacionales y regionales, y la jurisprudencia relacionada con el derecho a la salud sexual y reproductiva han evolucionado considerablemente. La Agenda para el Desarrollo Sostenible 2030 también incluye metas y objetivos que deben alcanzarse en este ámbito.
A pesar de todas estas declaraciones, el acceso a una completa gama de servicios, bienes e información sobre la salud sexual y reproductiva sigue estando muy restringido para determinadas personas. El pleno disfrute del derecho a la salud sexual y reproductiva sigue siendo un objetivo lejano, especialmente para las mujeres y las niñas en todo el mundo, y mucho más si éstas presentan algún tipo de discapacidad.
"El pleno disfrute del derecho a la salud sexual y reproductiva sigue siendo un objetivo lejano, especialmente para las mujeres y las niñas en todo el mundo, y mucho más si éstas presentan algún tipo de discapacidad"
Hay ciertas personas y grupos de población que experimentan formas múltiples e interrelacionadas de discriminación como pueden ser las lesbianas, gays, bisexuales, personas transgénero e intersexuales (LGBTI), así como las personas con discapacidad.
Hay que tener en cuenta que el derecho a la salud y sexual reproductiva se relaciona con otra serie de derechos como, por ejemplo, el derecho a tomar decisiones libres y responsables o el derecho a vivir una vida libre de violencia, de coerción y discriminación. También este derecho está conectado con cuestiones relativas al propio cuerpo.
Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) la salud sexual "es un Estado de bienestar físico, emocional, mental y social en relación con la sexualidad”. Por su parte, la salud reproductiva, se refiere a la capacidad de reproducirse y a la libertad de tomar decisiones informadas, libres y responsables sobre esta cuestión. También incluye el acceso a una amplia gama de información sobre la salud reproductiva, bienes, instalaciones y servicios para que las personas puedan tomar decisiones informadas, libres y responsables sobre su comportamiento reproductivo.
En su Observación general Nº 14, el Comité ha reconocido que el derecho al más alto nivel posible de salud, incluye no sólo la ausencia de afecciones o enfermedades, y el derecho a la prestación de atención sanitaria preventiva, curativa y paliativa, sino que este derecho se extiende a los principales factores determinantes de la salud, como pueden ser el derecho a una vivienda digna, el acceso a agua potable, gozar de condiciones de trabajo seguras y contar con protección efectiva ante cualquier forma de violencia, tortura y discriminación y de otras violaciones de derechos humanos que tienen un impacto negativo sobre este derecho.
En todos los países, los patrones de salud sexual y reproductiva reflejan las desigualdades sociales y las distribuciones desiguales de poder basadas en el género, el origen étnico, edad, discapacidad y otros factores. La pobreza y la desigualdad de ingresos, la discriminación sistémica y la marginación son determinantes sociales de la salud sexual y reproductiva, que también tienen un impacto sobre el disfrute de otros derechos.
"En todos los países, los patrones de salud sexual y reproductiva reflejan las desigualdades sociales y las distribuciones desiguales de poder basadas en el género, el origen étnico, edad, discapacidad y otros factores"
La garantía del ejercicio del derecho a la salud sexual y reproductiva requiere que los Estados Partes también cumplan con sus obligaciones en virtud de otras disposiciones del Pacto. En este sentido, el derecho a la salud sexual y reproductiva, debe combinarse con el derecho a la educación (artículos 13 y 14) y con el derecho a la no discriminación y la igualdad entre hombres y mujeres (artículos 2.2 y 3). Esto supone que debe reconocerse el derecho a la educación sobre la sexualidad y la reproducción basada en la evidencia científica y apropiada para cada edad.
En la misma línea, el derecho a la salud sexual y reproductiva, debe relacionarse necesariamente con el derecho a un trabajo justo (artículo 6), así como con el derecho a la no discriminación y a la igualdad entre hombres y mujeres. De esta manera, los Estados deben reconocer medidas de protección de la maternidad y paternidad para las personas trabajadoras, tomando en especial consideración a aquellas personas en situación de vulnerabilidad, como son como las y los trabajadores migrantes o las mujeres con discapacidad. También habrá que garantizar un entorno laboral libre de acoso sexual y prohibir la discriminación basada en el embarazo, parto, o en la orientación sexual, identidad de género o el estado intersexual.
El derecho a la salud sexual y reproductiva también está íntimamente ligado a los derechos civiles y políticos que fundamentan la integridad física y mental de las personas y de su autonomía, tales como el derecho a la vida, el derecho a la libertad y a la seguridad de la persona, la protección contra la tortura y otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, la privacidad y el respeto de la vida familiar y la no discriminación y la igualdad. Por ejemplo, la falta de servicios de atención obstétrica de emergencia o la negación del aborto, a menudo conducen a la mortalidad y morbilidad materna, que a su vez constituye una violación del derecho a la vida o la seguridad, y en ciertas circunstancias pueden constituir tortura o tratos crueles, inhumanos o degradantes.
Asimismo hay que recordar que el derecho a la salud sexual y reproductiva es una parte integrante del derecho que tiene toda persona a gozar del más alto nivel de salud física y mental alcanzable.
En la elaboración de la Observación general Nº 14, el Comité ha recogido los cuatro elementos esenciales que caracterizan una atención integral en este ámbito:
Debe haber disponibilidad de centros de salud, servicios, bienes y programas para proporcionar a la población el más amplio abanico de posibilidades de atención de la salud sexual y reproductiva. Además, hay que asegurar la disponibilidad de personal médico y profesional capacitado. También los medicamentos esenciales deben estar disponibles, incluyendo una amplia variedad de métodos anticonceptivos, tales como condones y anticonceptivos de emergencia, medicamentos para la interrupción del embarazo y para la atención post-aborto, y otro tipo de remedios, incluyendo los medicamentos genéricos, para la prevención y el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual y el VIH.
La falta de disponibilidad de bienes y servicios, debido a las políticas o prácticas basadas en la ideología, como la negativa a proporcionar servicios basados en la conciencia, no debe ser una barrera para el acceso a los servicios; un número suficiente de profesionales de la salud que deseen y puedan proporcionar tales servicios deben estar disponibles en todo momento en las instalaciones públicas y privadas y a un alcance geográfico razonable.
"Las instalaciones, bienes, información y servicios relacionados con el cuidado de la salud sexual y reproductiva deben ser accesibles a todas las personas y grupos sin discriminación y libre de obstáculos. Como se explica en la Observación General 14 del Comité, la accesibilidad comprende la accesibilidad física, la asequibilidad y accesibilidad de la información"
Las instalaciones, bienes, información y servicios relacionados con el cuidado de la salud sexual y reproductiva deben ser accesibles a todas las personas y grupos sin discriminación y libre de obstáculos. Como se explica en la Observación General 14 del Comité, la accesibilidad comprende la accesibilidad física, la asequibilidad y accesibilidad de la información.
En relación con la accesibilidad física, el Comité señala que las instalaciones, bienes, información y servicios relacionados con el cuidado de la salud sexual y reproductiva deben estar disponibles y al alcance físico y geográfico para todas las personas, para que puedan recibir los servicios y la información oportunos cuando así sea necesario. La accesibilidad física debe garantizarse, especialmente para las personas pertenecientes a grupos en situación de exclusión, teniendo en cuenta a aquellas que viven en zonas rurales y remotas, las personas con discapacidad, personas refugiadas, personas desplazadas internas, apátridas y las personas detenidas.
Los servicios de salud sexual y reproductiva tanto públicos como privados además deben ser asequibles. Los bienes y servicios esenciales, entre ellos los relacionados con los factores determinantes de la salud sexual y reproductiva, deben ser proporcionados sin coste o aplicando el principio de igualdad, para asegurar, de esta manera, que todas las personas y las familias no soporten una carga económica desproporcionada. Las personas sin medios suficientes deberían contar con el apoyo necesario para cubrir los costes de los seguros de salud, así como de los servicios, y bienes de los centros sanitarios.
El acceso a la información comprende el derecho a buscar, recibir y difundir informaciones e ideas relativas a cuestiones de salud sexual y reproductiva, en general, y también para las personas que reciben información específica sobre su estado de salud, en particular. Todas las personas y grupos, incluidos las y los adolescentes y jóvenes, tienen el derecho a la información basada en la evidencia en este ámbito, incluida la información sobre salud materna, anticonceptivos, planificación familiar, infecciones de transmisión sexual y prevención del VIH, aborto seguro y atención post aborto, infertilidad y opciones de fertilidad y cáncer del aparato reproductor.
Dicha información debe proporcionarse de una manera consistente con las necesidades de las personas y de la comunidad, teniendo en cuenta, por ejemplo, la edad, el género, la capacidad lingüística, el nivel de educación, la discapacidad, la orientación sexual, identidad de género y el estado intersexual. El acceso a la información no debe poner en peligro el derecho a que los datos personales de salud e información sean tratados con privacidad y confidencialidad.
Asimismo, el Comité señala que todas las instalaciones, bienes, información y servicios relacionados con la salud sexual y reproductiva deben ser respetuosos con la cultura de las personas, las minorías, los pueblos y las comunidades y sensible al género, la edad, la discapacidad, la diversidad sexual y los requisitos de ciclos de vida. Sin embargo, esto no puede ser utilizado para justificar la negativa a proporcionar instalaciones a medida, bienes, información y servicios a grupos específicos.
También es necesario dotar de calidad a estos servicios, bienes e información, lo que significa que han de estar basados en pruebas y en información científica adecuada y actualizada. Esto requiere contar con personal sanitario cualificado. La omisión o negativa a incorporar avances tecnológicos e innovaciones en la prestación de servicios de salud sexual y reproductiva, tales como medicamentos para el aborto, tecnologías de reproducción asistida y los avances en el tratamiento del VIH y el SIDA, pone en peligro la calidad de la atención.
EL PRINICPIO DE IGUALDAD EN EL ÁMBITO DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
El artículo 2, párrafo 2 del Pacto establece que ninguna persona o grupo puede estar sometido a discriminación y, por ende, todas deben gozar de igualdad de derechos. De esta manera, cualquier persona o grupo debe poder acceder en igualdad a la misma gama, calidad y nivel de servicios, bienes e información sobre salud sexual y reproductiva. La no discriminación, en el contexto del derecho a la salud sexual y reproductiva, también abarca el derecho de todas las personas, incluidas las personas LGBTI, a ser respetadas plenamente por su orientación sexual, identidad de género y la condición intersexual. La criminalización de las relaciones sexuales consentidas entre personas adultas del mismo género o la expresión de la propia identidad de género, es una clara violación de los derechos humanos.
Del mismo modo, las regulaciones que tratan a las personas LGBTI como personas pacientes mentales o psiquiátricas o que requieren que se les proporcione "una cura", son una clara violación de sus derechos. Los Estados Partes tienen la obligación de combatir la homofobia y la transfobia, incluida la violación del derecho a la salud sexual y reproductiva.
La no discriminación y la igualdad requieren no sólo la igualdad legal y formal, sino también la igualdad sustantiva. La igualdad sustantiva supone tomar en cuenta las necesidades de salud sexual y reproductiva de los distintos grupos, así como los obstáculos a los que determinados sectores tienen que hacer frente. Las necesidades de salud sexual y reproductiva de los grupos concretos deben ser objeto de una atención adaptada. Por ejemplo, las personas con discapacidad deben poder disfrutar no sólo de la misma variedad y calidad de los servicios de salud sexual y reproductiva, sino también de aquellos que necesitarían específicamente debido a su discapacidad. Aquí hay que incluir los ajustes razonables que se deben llevar a cabo para que las personas con discapacidad puedan acceder plenamente a los servicios de salud sexual y reproductiva en igualdad de condiciones (instalaciones e información accesibles, apoyos en la toma de decisiones, etc.)
"Las personas con discapacidad deben poder disfrutar no sólo de la misma variedad y calidad de los servicios de salud sexual y reproductiva, sino también de aquellos que necesitarían específicamente debido a su discapacidad. Aquí hay que incluir los ajustes razonables que se deben llevar a cabo para que las personas con discapacidad puedan acceder plenamente a los servicios de salud sexual y reproductiva en igualdad de condiciones (instalaciones e información accesibles, apoyos en la toma de decisiones, etc.)"
Por otro lado, y debido a las capacidades reproductivas de las mujeres, su derecho a la salud sexual y reproductiva es esencial para el goce pleno de la totalidad de todos los derechos humanos, puesto que aparece como una dimensión importante para su autonomía y la toma de decisiones sobre su vida y salud.
La no discriminación por razón de sexo, tal como aparece en el artículo 2.2, y la igualdad de la mujer garantizada en el artículo 3 del Pacto, requieren la eliminación de la discriminación, no sólo directa sino también indirecta, y la garantía de la igualdad formal, así como sustantiva. Las leyes, políticas y prácticas aparentemente neutras, pueden perpetuar las desigualdades de género ya existentes.
Los estereotipos basados en el género, son obstáculos para la igualdad sustantiva por lo que deben quedar totalmente erradicados. Es necesario para ello adoptar medidas que impulsen la igualdad de facto de las mujeres y proteger la maternidad. Así, se requiere eliminar todas las barreras de acceso a los servicios generales de salud sexual y reproductiva, así como a la educación y la información.
Para reducir las tasas de mortalidad y morbilidad materna se necesitan servicios de atención obstétrica de emergencia y atención al parto cualificada, incluso en las zonas rurales y remotas, así como la prevención de abortos inseguros.
La prevención de embarazos no planificados y abortos inseguros obliga a los Estados a adoptar medidas legales y políticas públicas encaminadas a garantizar a todas las personas el acceso a anticonceptivos asequibles, seguros y eficaces y a la educación sexual integral, incluyendo a las y los adolescentes. Asimismo, se hace necesario liberalizar las leyes restrictivas del aborto, garantizar a las mujeres y las niñas el acceso a servicios de aborto seguro y a servicios de atención post-aborto de calidad. Estas medidas incluyen la puesta en marcha de capacitaciones a las instancias proveedoras de cuidado de la salud, y el respeto del derecho de las mujeres a tomar decisiones autónomas sobre su salud sexual y reproductiva.
También es importante emprender acciones preventivas, correctivas y de promoción para proteger a todas las personas de las prácticas nocivas y de la violencia de género que deniegan su plena salud sexual y reproductiva. Hablamos aquí de la mutilación genital de las mujeres y niñas, los matrimonios forzados y la violencia doméstica y sexual, incluida la violación en el matrimonio, entre otros.
"También es importante emprender acciones preventivas, correctivas y de promoción para proteger a todas las personas de las prácticas nocivas y de la violencia de género que deniegan su plena salud sexual y reproductiva. Hablamos aquí de la mutilación genital de las mujeres y niñas, los matrimonios forzados y la violencia doméstica y sexual, incluida la violación en el matrimonio, entre otros"
INTERSECCIONALIDAD Y DISCRIMINACIÓN MÚLTIPLE
Las personas pertenecientes a determinados grupos pueden verse afectadas de manera desproporcionada por la discriminación interseccional en el contexto de la salud sexual y reproductiva. Como identifica el Comité, entre estos grupos se encuentran las mujeres pobres, las personas con discapacidad, las personas migrantes, indígenas o de otras minorías étnicas, las y los adolescentes, las personas LGBTI y las personas que viven con el VIH / SIDA. Asimismo hay que incluir a aquellas sometidas a explotación sexual, sobre todo mujeres, niñas y niños. Además, las mujeres y niñas que viven en situaciones de conflicto están desproporcionadamente expuestas a un alto riesgo de violaciones de sus derechos, entre ellos a agresiones sexuales, esclavitud sexual, embarazos forzados y esterilización forzada.
Las medidas dirigidas a garantizar la no discriminación y la igualdad sustantiva deben conocer y tratar de superar el impacto, a menudo exacerbado, que la discriminación interseccional tiene en la realización del derecho a la salud sexual y reproductiva. Las leyes, políticas y programas, incluidas las medidas especiales de carácter temporal que se adopten, deben estar enfocadas en la prevención y en la eliminación de la discriminación, la estigmatización y los estereotipos negativos que dificultan el acceso a la salud sexual y reproductiva.
Las personas presas, las refugiadas, apátridas, solicitantes de asilo y personas migrantes indocumentadas, dada su mayor vulnerabilidad por la condición de su detención o estado legal, también son grupos con necesidades específicas que requieren que el Estado tome medidas concretas para asegurar su acceso a la información sexual y reproductiva, así como a los bienes y servicios de salud. Los Estados deben garantizar que las personas no sean objeto de acoso por ejercer su derecho a la salud sexual y reproductiva, y deberán adoptar medidas para proteger plenamente a las personas que trabajan en la industria del sexo en contra de todas las formas de violencia, la coerción y la discriminación.
"Las personas pertenecientes a determinados grupos pueden verse afectadas de manera desproporcionada por la discriminación interseccional en el contexto de la salud sexual y reproductiva. Como identifica el Comité, entre estos grupos se encuentran las mujeres pobres, las personas con discapacidad, las personas migrantes, indígenas o de otras minorías étnicas, las y los adolescentes, las personas LGBTI y las personas que viven con el VIH / SIDA. Asimismo hay que incluir a las personas sometidas a explotación sexual, sobre todo mujeres, niñas y niños. Además, las mujeres y niñas que viven en situaciones de conflicto están desproporcionadamente expuestas a un alto riesgo de violaciones de sus derechos, entre ellos a agresiones sexuales, esclavitud sexual, embarazos forzados y la esterilización forzada"
¿QUÉ DEBEN HACER LOS ESTADOS?
Tal y como establece el artículo 2.1 del Pacto, los Estados Partes deben adoptar medidas con miras a lograr progresivamente la plena realización del derecho a la salud sexual y reproductiva. Deben avanzar lo más expedita y eficazmente posible hacia la plena realización del más alto nivel posible de salud sexual y reproductiva. Esto significa que, si bien su plena realización puede lograrse de manera paulatina, los Estados deben adoptar medidas tendentes a lograr este objetivo. Tales medidas deben ser deliberadas, concretas y orientadas, y han de incluir medidas legislativas y presupuestarias.
También deben derogarse las políticas que anulan o reducen la capacidad de las personas y de los grupos para hacer efectivo su derecho a la salud sexual y reproductiva. La legislación y las prácticas que limitan la autonomía y el derecho a la igualdad y a la no discriminación en el pleno disfrute del derecho a la salud sexual y reproductiva, deben ser erradicadas, como por ejemplo, la penalización del aborto y de las leyes que restringen el aborto. Los Estados partes también deben asegurarse de que todas las personas y grupos tienen igual acceso a servicios, bienes e información sobre salud sexual reproductiva y eliminar todas las barreras al ejercicios de este derecho que afectan a ciertos grupos concretos.
Otra tarea importante es adoptar medidas para eliminar las condiciones y las actitudes que perpetúan las desigualdades y la discriminación, en particular las de género, con el fin de permitir que todas las personas y los grupos puedan disfrutar de su salud sexual y reproductiva en condiciones de igualdad. Los Estados deben reconocer y tomar medidas para rectificar las normas sociales arraigadas y las estructuras de poder que impiden el ejercicio de este derecho, tales como el impacto que tienen los roles de género en los determinantes sociales de la salud. Estas medidas deben abordar y eliminar asimismo los estereotipos discriminatorios, los supuestos y las normas relativas a la sexualidad y la reproducción, subyacentes en las leyes restrictivas.
"Los Estados deben reconocer y tomar medidas para rectificar las normas sociales arraigadas y las estructuras de poder que impiden el ejercicio de este derecho, tales como el impacto que tienen los roles de género en los determinantes sociales de la salud"
Cuando sea necesario, los Estados deberían aplicar medidas especiales de carácter temporal para superar la discriminación de larga data, así como los estereotipos arraigados contra ciertos grupos, con el objetivo de erradicar las condiciones que perpetúan la discriminación.
Asimismo debe evitarse la adopción de medidas regresivas. Ejemplos de medidas regresivas son la eliminación de los registros nacionales de medicamentos para la salud sexual y reproductiva; las leyes y políticas que reducen o eliminan la financiación de servicios de salud sexual y reproductiva en la sanidad pública; la imposición de barreras a la información, a los bienes y a los servicios sobre salud sexual y reproductiva y la promulgación de leyes que penalizan ciertas conductas y decisiones en este ámbito, entre otros.
En aquellas circunstancias extremas en las que las medidas regresivas sean inevitables, los Estados deben garantizar que dichas medidas sean sólo temporales, que no afecten de manera desproporcionada a las personas y grupos desfavorecidos y que no se apliquen de manera discriminatoria.
En la misma línea, los Estados deben abstenerse en interferir directa o indirectamente en el ejercicio del derecho a la salud sexual y reproductiva de las personas. Así, las leyes que penalizan el aborto, las actividades sexuales consentidas entre adultos o la identidad o expresión transexual deben ser eliminadas.
También deben eliminarse leyes y políticas que creen barreras en el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva. Esto incluye los requisitos de autorización de terceras personas –padres, madres, cónyuges, etc.- y los requisitos de autorización judicial para el acceso a los servicios y a la información en materia de salud sexual y reproductiva, incluyendo el aborto y la contracepción. Deben eliminarse además la orientación sesgada y el establecimiento de períodos de espera obligatorios para el divorcio, para contraer nuevamente matrimonio, para acceder a servicios de interrupción del embarazo o las pruebas obligatorias del VIH.
"Estas medidas pueden ser incluidas en una estrategia nacional y un plan de acción, que cuenten con una adecuada asignación presupuestaria, que permita ser revisada periódicamente y sometida a seguimiento, a través de un proceso participativo y transparente"
En relación a la obligación de protección, los Estados han de adoptar medidas para impedir que terceras personas interfieran directa o indirectamente en el ejercicio del derecho a la salud sexual y reproductiva. Así, deberá prohibirse toda conducta que cause daño a la integridad física y mental o que socave el pleno disfrute del derecho a la salud sexual y reproductiva.
Esta prohibición alcanza a las conductas desarrolladas por los centros de salud privados, los seguros y las compañías farmacéuticas y a las empresas fabricantes de bienes y equipos relacionados con la salud. También deberá garantizarse el cuidado de la salud física y mental de las personas sobrevivientes a la violencia sexual y doméstica, incluyendo el acceso a la prevención, anticoncepción de emergencia y servicios de aborto seguro.
Estas medidas pueden ser incluidas en una estrategia nacional y un plan de acción, que cuenten con una adecuada asignación presupuestaria, que permita ser revisada periódicamente y sometida a seguimiento, a través de un proceso participativo y transparente.
